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    马鞍山市基本医疗保险政策宣传
    2006-12-07 15:40 未知 
        一、参保人员普通门急诊就医和零售药店购药有何规定?

      1、参保人员患病,可凭本人的《职工医疗保险证历》和医??ǎ碔C卡)选择任何一家可划卡结算的定点医疗机构就医。也可持《职工医疗保险证历》和医??ㄖ苯釉诙ǖ懔闶垡┑旯郝蚍谴Ψ揭?。

      2、参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的医药费用,通过划卡从个人帐户中按实结算。个人帐户足不支付的,由个人用现金支付。

     3、除急诊抢救外,在非定点医疗机构或零售药店就医、购药费用以及在定点医疗机构或零售药店未划卡结算的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

      4、参保人员不论个人帐户卡中有无结存资金,均需按医保规定持证、卡就医结算,以便于费用信息录入医保计算机系统。    

       二、参保人员医保IC卡遗失怎么办?  

      1、参保人应立即到医保中心或打电话到医保中心基金管理科挂失(电话:0555-2354136)。挂失前,IC卡资金损失则由参保人自己负责。 

    2、挂失后,参保人应持本人身份证或其他有效证件到医保中心办理换卡和新卡开通手续。委托他人办理的,被委托人还须持有自己本人身份证或其他有效证明。

      三、如何办理住院手续? 

      1、参保人员因病需要住院治疗的,凭住院定点医疗机构入院通知书、《职工医疗保险证历》和医???,在住院部划卡办理住院手续。

      2、办理住院手续时需交一定数额的预付金,一般不超过预计住院医疗费用的40%,出院结算时多退少补。

      3、出院结算时,按政策规定由个人负担的费用,从个人帐户资金和预付金中支付,余下费用由医疗机构和医保中心结算。参保人员应在出院或转院后的3个工作日内与转出医院办理完费用结算手续。

     4、未划卡办理住院手续发生的医疗费用由个人自理。

       四、参保人员住院享有哪些权利?

     1、参保人员有权凭医保证、卡和入院通知单办理入院手续,各定点医疗机构不得拒收。参保人员持证、卡如遇拒绝,可向该医疗机构医保办或市医保中心投诉。

     2、参保人员住院期间需使用基本医疗保险目录外药品和检查治疗项目,定点医疗机构应提前告知参保人员签字。否则,参保人员有权拒付产生的费用。

     3、参保人员有权要求定点医疗机构提供每日的费用清单或费用查询。

     4、参保人员出院时有权了解和核实本人住院期间费用发生情况。核实无误后方可签字认可。

      五、如何办理住院转诊手续?  

     1、住院期间确因病情需要转往其它医疗机构继续诊治的,由医生填写转诊审批表,经科主任签字同意后,分别按下列两种情况办理:①市内转诊报医院医保办签字盖章即可;②市外转诊经医院医保办签字盖章并报市医保中心医疗服务科批准后,方可转诊。急诊转市外的,可先转诊后审批,但审批手续必须在转出后的7个工作日内补办。

     2、市外转诊住院诊治时间最长为1个月(从入院开始计算),超过时限必须携病情摘要到市医保中心医疗服务科重新办理审批登记。

     3、市外转诊期间医疗费用先由个人或单位垫付,出院后携转诊审批表、住院费用明细清单、收费票据、出院小结和IC卡等资料,于每月25日至次月5日到市医保中心医疗服务科按规定报销。所报资料必须做到药品、诊疗项目的数量、单价和费用清晰,资料不全不予报销。

     4、转外期间发生的基本医疗费用分不同情况分别先由个人自付10—30%,余下部分费用按我市医保规定执行。未按规定办理上述相关手续的费用全部由个人自理。

     六、异地急诊住院怎么办?  

      1、参保人员因公或其它原因在外地期间因突发危急重病,必须就地急诊抢救住院的,应在入院后3个工作日内直接或通过单位与市医保中心医疗服务科联系办理登记手续(电话:0555-2354138)。

      2、异地住院医疗费用先由个人或单位垫付,出院后携住院费用明细清单、收费票据、出院小结和IC卡等资料(因公出差的,应附单位证明、出差车旅费报销凭证复印件),于每月25日至次月5日到市医保中心医疗服务科按规定报销。所报资料必须做到药品、诊疗项目的数量、单价和费用清晰,资料不全不予报销。

     3、未按规定办理相关手续的费用由个人自理。

      七、门诊规定病种有哪几种?如何申请?  

     1、门诊规定病种共有21种。具体如下:恶性肿瘤门诊放化疗;尿毒症门诊透析治疗;组织器官移植手术后使用抗排斥、免疫抑制剂;饮食控制无效的糖尿??;冠心?。ㄐ慕释?、心肌梗死);慢性肾功能衰竭(氮质血症期);心力衰竭[心功能三级以上(含三级)ⅠⅠ期以上(含ⅠⅠ期)高血压??;慢性活动性肝炎;肝硬化(失代偿期);系统性红斑狼疮;帕金森??;脑血管意外恢复期;精神病维持治疗期;肾病综合症;类风湿关节炎;慢性再生障碍性贫血;系统性硬化症;慢性阻塞性肺??;炎性肠??;活动性肺结核。 

      2、参保人员患有上述疾病的,由本人或亲属到单位领取并填写规定病种门诊医疗申请表,经所在单位或社区卫生服务站签署意见,并附本市二级以上(含二级)或专科定点医疗机构相关科室副主任医师以上(含副主任医师)签名的诊断证明书和门诊就医病历记录(或住院出院小结)及相关检查阳性资料报市医保中心审核确认,同时可申请办理市内一家医保定点零售药店,购买规定病种所需药品。

    3、符合我市基本医疗保险门诊规定病种确认标准的,发给《规定病种门诊就医证历》。

      八、规定病种门诊就医和费用结算有何规定?  

     1、参保人员应持《规定病种门诊就医证历》、医??ê透词酱Ψ皆谘《ǖ亩ǖ阋搅苹姑耪锞鸵交蛟谘《ǖ亩ǖ懔闶垡┑旯阂?。

    2、治疗该疾病必需的药品和相关检查化验、治疗等费用,参保人员使用医??ò垂娑ㄓ攵ǖ阋搅苹够蚨ǖ懔闶垡┑杲崴?,属于个人支付的费用由个人帐户资金或现金支付,属于统筹或救助基金支付的,由医保中心按月与定点医疗机构结算。

     3、普通门急诊费用和规定病种费用实行分开结算和分开累计,参保人员就医时应请医生在病历上详细记录并将普通门急诊和规定病种用药、检查化验分开处方和申请单,分别划卡结算。无病历记录的或普通门急诊和规定病种未分开结算的,报销时将剔除非规定病种费用。

      4、提醒参保人员注意:规定病种门诊票据右上角显示疾病名称,普通门急诊票据右上角则不显示疾病名称。

     5、规定病种门诊医药费按病种实行限额补助报销??悸堑蕉裥灾琢鍪鹾?年是生存关键期,其门诊待遇分为1年、2年、2年3个自然年时段,术后第1个自然年时段不设补助限额,后2个自然年时段实行限额补助报销。

     6、恶性肿瘤门诊规定病种每年一月到医保中心年审一次,七月再复审一次。

      九、异地人员如何选择就医医院?医疗费用如何报销?

      1、为方便异地人员就医,长居异地人员在当地选择一家住院医疗机构的基础上可以再增选2家不同等级定点医疗机构或乡镇以上公立医疗机构作为住院医院;门诊规定病种一个自然年度内只能选择其中一家医疗机构门诊就医。

     2、需要增选或改选住院医院,以及改选门诊规定病种就医医院的,在马鞍山市医保中心填写申请表,到当地医保中心盖章,以确认该医院是属于医保定点医疗机构,再回马鞍山市医保中心备案。

     3、异地人员普通门诊医疗费用实行定额包干,超支自理,定额包干标准为本人当年个人帐户应配置的所有资金。

     4、异地人员应在其选定的医疗机构住院治疗,住院后3日内直接或通过单位与市医保中心医疗服务科联系办理登记手续。因病情需要或医疗机构条件所限须转往选定范围外的当地或外地高等级医疗机构继续住院治疗的,须有转院证明,并先报市医保经办机构同意。否则,所发生费用不予核报。

     5、住院医疗费用先由个人或单位垫付。出院后携带出院小结、住院收费明细帐单、住院费用票据资料到市医保中心医疗服务科审核报销。所报资料必须做到药品、诊疗项目的数量、单价和计费清晰,资料不全的不予报销。

      十、异地人员如何办理规定病种?

    1、异地人员患有21个门诊规定病种的,凭本市或异地医疗机构以前就诊病历、相关检查化验阳性资料,由单位或本人按市内规定病种申请程序办理。

    2、符合我市基本医疗保险门诊规定病种确认标准的,发给规定病种门诊就医证。

    3、异地人员在选定的医疗机构发生的规定病种门诊医疗费用由个人先垫付;年度终止后由本人或单位携异地门诊就医病历、处方复印件、门诊费用票据等资料,报市医保中心医疗服务科审核报销。所报资料必须做到药品、诊疗项目的数量、单价和费用清晰。

       十一、异地人员如何提取IC卡中的帐户余额?

     1、自2006年起,长居异地人员个人帐户余额不再集中提取发放,异地人员规定病种门诊或住院医疗费用报销时,其个人帐户余额可冲减个人自付费用。

     2、对异地人员个人帐户沉淀资金较多的,经本人提出申请,校医院登记盖章后,原则上一个年度内可到市医保中心办理一次提现(只能提取前一年的帐户上所有余额)。个人办理提现时,应持本人有效身份证件、提现申请、医疗保险证历、IC卡等,参保单位统一代办的,由单位经办人员持单位介绍信、经办人员有效身份证件等。

     3、本市所有退休人员每月往医??ㄉ献⑷胍奖=鹜骋晃?0岁以下49.12元/月(全年589.44元),70岁以上55.51元/月(全年666.12元)。

                咨询电话:0555-2354138(马鞍山市医保中心)、

                          0555-2311076(校医院)

                                                                             更新:2006年12月7日

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